Informations personnelles
 Date : / /

 Date de renouvellement : / /

 Nom

 Prénom

 Adresse (n° civique, rue) app.

 Ville

 Code postal

 Depuis combien de temps demeurez-vous à cette  adresse? Année: Mois:

 Numéro de téléphone (domicile)

 Numéro de téléphone (bureau)

 Occupation:
Mr. : Âge:
Mme. : Âge:

 Êtes-vous fumeur? Oui

 Si vous possédez présentement une assurance  habitation, depuis combien d'années êtes-vous assuré?
 
 Si non, est-ce votre première assurance? Non Oui

 Avez-vous été victime de sinistres depuis 5 ans : Non Oui
  si oui: Date : / /
Genre :
Montant :

 Si autre assuré : chambreur Membre CAA
Co-locataire

 Borne d'incendie a moin de 300 m (1000 pieds) oui

 Poste pompiers a moin de 8 Km (5 milles) Oui Sans protection

 Est-ce un : Duplex Triplex Autre
 Si autre, combien de logement?
 Nombres de pieces du logis

 Y a t-il un ou des commerces dans l'immeuble? Non Oui
 Si oui, combien ?

 Année de construction du logis :

 Y a t-il un foyer? Non Oui
 L'immeuble est-il résistant au feu? Non Oui

 Système d'alarme local ou relié? Local Relié

 Chauffage principal :

Afin de vous offrir tout de suite les meilleurs conditions possible, me permettez-vous de vérifier vos dossiers de crédit et de sinistre?
Garanties :
 Responsabilité civile : 00, 000$

 Montant couverture des biens : , 000$
 Valeur à neuf : Oui

 Protection contre les dégats d'eau : Oui

 Franchise : 200$ 300$ 500$
 
Si Requis :
 
 Date d'entrée en vigueur : / /
 Date de renouvellement : / /

 Nom de l'assureur antérieur : No:

 Autres détails :

 Compagnies d'assurances : Intact Assurances L'Unique Promutuel Autre
 
 Si autre :

 Prime :
 Taxe 9% :
 Hono :
 Total :

 Mode Paiment Pré-auto cie : Oui
Agence
 précisez :