Date

 Date de Renouvelement

 Nom (propriétaire 1)

 Prénom (propriétaire 1)

 Nom (propriétaire 2)

 Prénom (propriétaire 2)

 Adresse

 Ville

 Code postal

 téléphone ()

 téléphone bureau ()

 Occupation:  M

 Àge

 Mme

 Àge

 DEPUIS COMBIEN DE TEMPS DEMEUREZ-VOUS À CETTE ADRESSE ?

 Non fumeur oui

 possède présentement des assurance habitation

 Depuis combien de temps possédez-vous une assurance habitation

 ou est-ce votre première assurance

 sinistre depuis 5 ans :

 Non

 si oui :

 DATE

 GENRE

 MONTANT

 DATE

 GENRE

 MONTANT

 si autre assuré :

 Chambreur

 co-locataire

 Membre CAA

 borne d'incendie a (- de 300 metre/1000 pied)

 Poste pompier a (- de 8 Km/5 miles)

 ou non

 

Résidence Principale

 bungalow

 Split

 Semi-détaché

 autre

 anné de la construction

 Genre de construction:

 bois/brique

 bois/aluminium

 autre

 sous-sol fini

 bachelor

 garage simple

 garage double

 cabanon

 chauffage éléctrique

 ou autre

 foyer

 foyer a combustion lente

 systeme d'alarme local

 ou relié

 piscine hors terre

 ou creusée

 bureau d'affaire

 ou activité commercial

 Afin de vous offrir, tout de suite les meilleures conditions possibles, me permettez-vous de vérifier vos dossiers de crédit?  oui non

 Garanties :

 Responsabilité civile 000,000

 Bâtiment ,000

 valeur à neuf bâtiment

 valeur à neuf biens et meubles

 dégat d'eau

 franchise :

 200$

 300$

 500$

 SI REQUIS :

 Date entrée en vigueur

 Nom assureur antérieur

 No

 Nom créancier hypothèque

 adresse créancier

 autres Détails

 Compagnie assurance

 Intact Assurances

 L'Unique

 Promutuel

 autre

 prime

 taxe 9%

 honoraire

 total

 Mode Pré-auto compagnie

 agence


 précisez

 si autre résidence (secondaire ou saisonniere)

 bateau